病人有拒絕治療的權利

十多年前過世的普立茲獎得獎人九十歲的老作家米契納先生拒絕繼續洗腎的治療，寧願接受自然死一事，轟動全球。我認為國人應有新的認知：即拒絕洗腎治療是一回事，接受安樂死則是另一回事。在醫學倫理學裡面，有所謂「病人的自主權（Patient’s autonomy）」及「被告知後的同意 (Informed consent) 」的新觀念及知識。就是病人有知道病情及預後的權利，有知道治療的成功率及副作用的權利，以及有拒絕治療的權利。醫師必須與病人詳細討論後，方能行使更進一步的醫療行為，這表示醫療行為已從單方面變為雙方面的事情了。所以米契納老先生大概已經厭煩每星期兩三次的洗腎治療，想讓他的生命循由疾病的自然過程來結束，不必刻意去延長，也使他本人不必再接受痛苦。他的要求，並不是安樂死，而是拒絕治療，屬於病人的自主權，所以應受到尊重。安樂死（Euthanasia）現在普遍叫做協助死亡（Assisted death）亦稱為醫師協助死亡（Physician-assisted death），意即病人要求醫師施予某種醫療行為（為避免外行人濫用，恕不舉例說明）來提前結束病人的生命。目前各國爭議的對象，還是只針對重病瀕死的病人而言，也就是不堪病情的痛苦，而想提早結束生命的病人。而對那些長期無知覺的植物人及車禍意外受傷腦死的人，則尚有爭議，不在討論之中。醫師協助死亡，素為各國所重視及備受爭議但也沒有結論的一件事情。由於怕受到醫界的濫用，所以各國一直對安樂死採取保守的態度，未予法律通過使用。理論上，任何醫師由於病人的要求，逕自採取結束病人生命的行為，應視為謀殺。病人在病痛難忍的時候，實有生不如死的感覺，所以會一時衝動請求醫師結束他的生命，實際上，病人並無意早死。無論如何，好死還是不如歹活的。一旦病人痛苦減輕後，就不會再要求早死了。現在歐美各國所發生安樂死的案例，多發生在已有精神問題的病人身上，故不能視為病人理智的要求，醫師宜自約束，不宜輕舉妄動。美國某著名女電影明星在她的自傳裡面，首次透露她曾在她的醫生丈夫協助下，對她的弟弟施行安樂死，結果沒有成功。在各國及台灣，暗中行使安樂死的情形，沒有人真正知道。1995年在美國舉行的第六屆國際醫學倫理研討會中，與會學者也莫衷一是。我乃提出一些參考意見，得到與會者的贊同。即（一）病人應在意識清醒及無痛苦的情形下，反覆再三地提出要求。（二）病人已至瀕死且生命已無法再有效延續的階段。（三）病人應在主治醫師、精神科醫師、律師或公證人員、法師或牧師以及家屬等人的面前，非常理智且不受指示或威迫下重申其要求。如此經各方面會商討論後，再向司法機關申請核准，以表示尊重生命及鄭重其事。如此一來，或可使各方面皆感無憾。我在台北醫學大學附設醫院每個月一次，主持“臨床醫學倫理討論會”，會中強調任何醫師應該隨時隨地以病人的利益為先，決不作出傷害病人的行為（Do no harm to the patient），同時舉出實例來討論，指出其錯誤的醫療行為，使年輕醫師避免重蹈覆轍，以免害人害己。嗚呼！“醫院，險地也”，醫療從業人員可不慎乎！